FORMULARIO 2

APELLIDOS: NOMBRE:

DIRECCION:

MEDICACIÓN PERSONAL

¿ESTÁ TOMANDO ALGÚN TIPO DE MEDICACIÓN?

SI

NO

SI ESTÁ TOMANDO INDIQUE A CONTINUACIÓN CUAL ES Y PARA QUE SE LA RECETARON:

HISTORIAL MEDICO

VIRUELA PAPERAS MAREOS RESFRIADO
SI NO ES NINGUNA DE ESTAS, NOMBRELAS:

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¿ESTÁ TOMANDO ALGÚN TIPO DE MEDICACIÓN?
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